O veículo possui kit gás?
Sim Não
Segurado:
Data de nascimento:
CPF:
RG:
Endereço:
Bairro:
CEP:
Email:
Telefone:
Fax:
Celular:
Bônus:
Sinistro:
 Sim Não
Vigência:
Seguradora:
CARACTERÍSTICA DO  VEÍCULO
Marca/tipo:
Portas:
Ano/Modelo:
Combustível:
Kit gás:
Placa:
Chassis:
IS: R$
DM: R$ 
DC: R$ 
APP: R$
SEGURO TRADICIONAL
RCF
FRANQUIA REDUZIDA
24 HS
CARRO RESERVA
VIDROS
SEG DE PERFIL – PRINCIPAL  CONDUTOR
Nome:
Estado Civil:
Data nascimento:
Trabalha?
 Sim Não
Profissão:
Tempo habilitação:
Escolaridade:
Estuda?
 Sim Não
Dia/Noite
 Dia Noite
Garagem faculdade?
Sim Não
Pratica esportes semanalmente?
Sim Não
Usa veículo para diversão noturna + 3 vezes por semana?
Sim Não
DADOS DO SEGURADO
Possui filhos:
Sim Não
Idade filhos:
Existe outro veículo familiar?
Sim Não
Com ou sem seguro?
Com Sem
Garagem na residência:
Sim Não
Garagem no trabalho;
Sim Não
CEP trabalho:
Distância casa-trabalho:
Uso veículo:
Quilometragem anual:
Tem anti-furto?
Sim Não
Residência:
RESIDE PESSOAS ENTRE 16 A 25 ANOS: DIRIGE Sim Não
Nome:
  Relação:
  Habilitação:
  Data nasc.:
  Qts dias:
  Estado civil:
Nome:
  Relação:
  Habilitação:
  Data nasc.:
  Qts dias:
  Estado civil:
Nome:
  Relação:
  Habilitação:
  Data nasc.:
  Qts dias:
  Estado civil:
OUTROS CONDUTORES HABITUAIS
Nome:
  Relação:
  Habilitação:
  Data nasc.:
  Qts dias:
  Estado civil:
Nome:
  Relação:
  Habilitação:
  Data nasc.:
  Qts dias:
  Estado civil:
Nome:
  Relação:
  Habilitação:
  Data nasc.:
  Qts dias:
  Estado civil:
OPCIONAIS
AIR BAG MOTORISTA   
AROS DE LIGA LEVES    
DIREÇÃO HIDRAULICA 
FREIOS ABS
AIR BAG PASSAGEIRO
BANCOS DE COURO
TRAVA. ELET. PORTAS
AR CONDIC
CAMBIO AUTOMATICO
VIDRO ELÉTRICO
 
Mensagem: